En Afrique subsaharienne, un problème de santé peut encore faire basculer toute une famille dans la pauvreté. Faute de protection sociale suffisante, les ménages financent eux-mêmes leurs soins, souvent au prix de lourds sacrifices. Face à cette réalité, les mutuelles de santé, et plus particulièrement les mutuelles de santé communautaires, constituent un levier essentiel pour garantir un accès aux soins durable et équitable. Encore faut-il leur donner les moyens de jouer pleinement leur rôle.

Aujourd’hui, moins de 20 % de la population africaine bénéficie d’une protection sociale liée à la santé. Et, en Afrique subsaharienne, 94 % des plus pauvres et 97 % des personnes en extrême pauvreté ne sont pas couverts ou le sont de manière inadéquate (Banque mondiale, 2025). Une très large part du financement des soins de santé est donc supportée directement par les ménages, ce qui les expose à un risque important de pauvreté.

Derrière ces chiffres, il y a des êtres humains et des réalités quotidiennes impensables pour des Occidentaux : un papa qui vend précipitamment une partie de sa récolte pour financer les médicaments qui guériront son fils, en sachant pertinemment que la nourriture viendra à manquer pour le reste de la famille. Ou une future maman en plein travail qui prie pour que sa famille réunisse l’argent nécessaire à la césarienne qui les sauvera, elle et son enfant.

Un objectif pas encore atteint

Alors, qu’en est-il des systèmes de protection sociale africains ? Aujourd’hui, l’objectif général affiché est d’atteindre la couverture sanitaire universelle (CSU), c’est-à-dire la possibilité pour chacun d’avoir recours aux services de santé sans être exposé à des difficultés financières. Cette CSU est l’une des cibles que les pays du monde se sont fixées lorsqu’ils ont adopté en 2015 les Objectifs de Développement Durable (ODD) des Nations unies à l’horizon 2030.

Mais, force est de constater qu’on est encore loin du compte. Depuis plus de 20 ans, Louvain Coopération se bat pour l’accès aux soins de santé au Bénin, Togo et Burundi. Elle le fait à travers le développement et la structuration de mutuelles de santé aux niveaux communal et régional, mais également via du plaidoyer politique, visant à convaincre les États de s’investir dans cet enjeu fondamental. Malgré quelques belles avancées, les obstacles restent nombreux. Pascal Ndiaye, spécialiste en protection sociale en santé, nous aide à comprendre.

LC : L’un des grands défis des mutuelles de santé africaines est leur autosuffisance financière. Est-elle atteignable ?

PN : Oui, une mutuelle peut être autosuffisante, mais il y a des enjeux et des conditions pour cette autosuffisance, que les structures d'appui comme Louvain Coopération doivent absolument creuser, sans quoi, elle sera toujours sous perfusion de l'aide extérieure. Aujourd’hui, les mutuelles dépendent de trois sources de revenus. La première, ce sont les cotisations des membres, qui servent en priorité à financer les soins. Pour les maintenir, il faut offrir des soins attractifs et qui répondent réellement aux besoins des membres. Ensuite, la deuxième source est l’État qui détient le rôle capital de régulation des prix : si le coût des prestations et des médicaments n'est pas stabilisé, si leur approvisionnement n'est pas assuré, cela influe sur la trésorerie de la mutuelle. L’État doit également être le porteur du risque, c’est-à-dire qu’il doit mettre en place des mécanismes prudentiels pour intervenir en cas de difficulté et assurer la continuité des services, car il est tenu de protéger sa population. Enfin la troisième source, c'est l'accompagnement technique qui est pris en charge par les partenaires techniques et financiers, les ONG… Et, donc, l’autosuffisance des mutuelles requiert un équilibre entre ces trois piliers.

LC : Un enjeu crucial est l’implication des États. Y a-t-il une volonté politique de s’investir dans l’accès aux soins de santé ?

PN : Je pense qu’il y a une maturation de la réflexion de la part des États. C'est un momentum à capter. Il y a quelques temps, les États ne voulaient rien savoir des mutuelles. Certains ont essayé de développer des systèmes par eux-mêmes mais ont réalisé la complexité de la chose, surtout au niveau opérationnel. De plus en plus d’États se rendent compte de cette complexité et veulent remettre les mutuelles dans le jeu. Il faut saluer des initiatives intéressantes de la part des États, comme la subvention des cotisations (parfois de moitié), la prise en charge de certaines pathologies lourdes, l’intégration des politiques de gratuité (comme la prise en charge des femmes enceintes et des enfants de moins de 5 ans), l’intégration des personnes vulnérables… Et tout cela via les mutuelles. Le problème est que les mutuelles ne sont pas toujours prêtes.

LC : Que manque-t-il aux mutuelles africaines pour remplir leur rôle à plus large
échelle ?

PN : Clairement, une gestion professionnelle. Il faut, à la tête des mutuelles, des personnes capables de mener une réflexion stratégique conduisant à l’autosuffisance. Il faut donc élever le niveau de formation du personnel mutualiste. On est à l'ère de la professionnalisation car tout l’enjeu est d’arriver à une situation où, comme en Belgique, l’État délègue la gestion de l'assurance maladie aux mutuelles. Et les États ne vont pas investir de l'argent dans des mécanismes qui n’ont pas la maîtrise de l’ingénierie de l’assurance maladie, un domaine technique et exigeant pour maintenir sa viabilité.

LC : Cette formation du personnel mutualiste, c’est en partie le rôle des ONG ?

PN : Les ONG sont utiles dans tout ce système, en termes de formation. Elles forment déjà les gestionnaires de mutuelles, mais il faut aller un cran plus loin et préparer les mutuelles à jouer un rôle important dans la CSU. Il est capital qu’il y ait une réflexion stratégique, que les ONG s’organisent entre elles pour accompagner les mutuelles de façon très structurée afin que ce captage par l'État se fasse dans les meilleures conditions possibles. Les ONG belges ont une belle approche en termes de synergie. Elles font beaucoup d’efforts individuels pour soutenir le mouvement mutualiste mais cette approche doit mieux se construire pour produire l’impact attendu.

LC : La diminution des subsides des ONG belges va les pousser à faire des choix, et peut-être à cesser le soutien aux mutuelles de santé…

PN : Oui, et je le dis à tous ceux qui les soutiennent : ce n'est pas le moment de lâcher le domaine de la protection sociale. Parce que si on veut faire la différence en agroécologie, en entrepreneuriat… dans tous les autres domaines, il faut protéger les personnes. La santé augmente la productivité, c’est prouvé et très simple à comprendre. Sans une protection sociale en santé, les autres projets n’ont pas de sens.